На правах рукописи
Колокольцев Вадим Борисович
ЭНДОСКОПИЧЕСКие аспекты ранней ДИАГНОСТИКи И ЛЕЧЕНИя
больных с ОСТРым БИЛИАРНым ПАНКРЕАТИТом
(клинико-морфологическое исследование)
14.00.27 – хирургия
03.00.25 – гистология, цитология, клеточная биология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
Омск – 2007
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Филиппов Сергей Иванович
доктор медицинских наук, профессор Семченко Валерий Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Полуэктов Владимир Леонидович
доктор медицинских наук, профессор Соловьев Георгий Сергеевич
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
Защита состоится _____ мая 2007 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.
Автореферат разослан апреля 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.К.Федотов
^
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Проблема диагностики и лечения острого панкреатита считается на сегодняшний день одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии (Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Ермолов А.С., 2000; Мартов Ю.Б. и др., 2001; Нестеренко Ю.А. и др., 2002; Савельев В.С., 2006).
Острый панкреатит по частоте занимает третье место после аппендицита и острого холецистита (Багненко С.Ф., 2004), а его доля в общей структуре острых заболеваний органов брюшной полости составляет 11-16,5% (Нестеренко Ю.А., 1999; Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., 2000; Багненко С.Ф. и др., 2004). Распространенность данного заболевания варьирует от 48 до 238 случаев на 1 миллион населения (Kingsnorth A.N., Galloway S.W., 1995) и продолжает увеличиваться.
Ведущей причиной (37-55%) в развитии острого панкреатита является патология билиарного тракта (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, осложненный обструкцией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка) (Маховский В.З., 1991; Балалыкин А.С., 1996; Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Савельев В.С. 2001; Noward J.M., 1983).
Несмотря на достигнутые успехи в изучении проблемы острого билиарного панкреатита, вопросы его диагностики, обратимости регионарных структурно-функциональных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и рациональной тактики лечения изучены недостаточно. Наиболее трудным является распознавание заболевания на ранней стадии, особенно, если воспаление в железе развивается на фоне механической желтухи (Ашрафов А.А., 1996; Возлюбленный С.И., Деговцов Е.Н., 2004).
Очень слабо изучены на различных уровнях структурной организации (органный, тканевой, клеточный, ультраструктурный) особенности реактивных и компенсаторно-восстановительных изменений слизистой оболочки большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки человека в норме, при остром нарушении его проходимости, ранней стадии развития острого билиарного панкреатита и в динамике послеоперационного периода после удаления конкремента. Нет данных о влиянии продолжительности обтурации на исход структурно-функциональных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при остром билиарном панкреатите (Ермолов А.С., 2000; Сотников А.А., 2002;
Савельев В.С., 2006; ).
Отсутствуют исследования структурных основ изменения интраорганной гемомикроциркуляции, дренажно-детоксикационной системы и их регуляции в слизистой оболочке большого дуоденального сосочка при его обтурации, в ранние сроки развития острого билиарного панкреатита и в восстановительном периоде
(Едемский А.И., Свищев А.В., 1986; Бгатова Н.П., 1999; Лященко С.Н., 1999; Зуфаров К.А., Юлдашев А.Ю., 2001; Сотников А.А., 2002; Багненко С.Ф. и др., 2004;
Юрина Н.А., 2006).
До сих пор отсутствует алгоритм эндоскопической диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом, вызванного обтурацией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки.
^
Цель исследования.
Повышение эффективности диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом, вызванным обтурацией холедоха и большого дуоденального сосочка желчными камнями, путем разработки алгоритма его ранней диагностики и эндохирургического лечения.
^
Задачи исследования:
1. Определить эндоскопические признаки обтурации терминального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки, как причины развития билиарного панкреатита.
2. На органном, тканевом, клеточном и ультраструктурном уровне, в сравнительном аспекте, изучить особенности реактивных и компенсаторно-восстановительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, на ранних стадиях развития острого билиарного панкреатита и в восстановительном периоде у больных с эндохирургическим и традиционным методами лечения.
3. Определить показания к применению и оптимальные сроки выполнения эндохирургических методов лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока, большого дуоденального сосочка.
4. Провести проспективное контролируемое продольное клиническое исследование для сравнительной оценки эффективности эндохирургических и традиционных методов лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока, большого дуоденального сосочка.
5. Разработать и внедрить в клинику алгоритм эндоскопической диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией общего желчного протока и большого дуоденального сосочка, при различных формах клинического течения этого заболевания.
^
Научная новизна.
Впервые, по данным контролируемого клинического исследования и количественного морфометрического анализа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, доказано, что ранняя комбинированная эндоскопическая папиллосфинктеротомия является наиболее эффективным методом профилактики и лечения острого билиарного панкреатита.
Впервые на биопсийном материале дана качественная и количественная характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, раскрыты структурные механизмы, лежащие в основе реактивных, деструктивных и компенсаторно-восстановительных изменений различных уровней структурно-функциональной организации при обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка, на ранних стадиях развития острого билиарного панкреатита и в динамике восстановительного периода после операции. Получены новые данные о закономерностях репаративной регенерации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки после эндоскопического и традиционного хирургического восстановления проходимости общего желчного протока и большого дуоденального сосочка.
Впервые, на основании принципов доказательной медицины, разработан и применен в клинике алгоритм ранней эндоскопической диагностики и лечения острого билиарного панкреатита.
^
Практическая значимость.
Уточнены и систематизированы макро- и микроскопические изменения двенадцатиперстной кишки, при острой обтурации большого дуоденального сосочка.
Показана высокая эффективность применения ранних малоинвазивных эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке и внепеченочных желчных протоках при билиарном панкреатите на фоне механической желтухи.
Использование эндохирургических методов лечения в ранние сроки в подавляющем большинстве случаев ведет к абортивному течению данного заболевания. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет уже в приемном отделении произвести дифференциальную диагностику острого билиарного панкреатита с ранним этиологически направленным эндохирургическим лечением и определить дальнейшую тактику.
Предлагаемые методы ранней эндоскопической диагностики и лечения внедрены в клинике госпитальной хирургии на базе Омской городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1, Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н.Кабанова и в МСЧ №4. г. Омска.
^
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на республиканской научно-практической конференции “Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра” (Омск, 1996); на научно-практической конференции «Теоретические и практические вопросы неотложных состояний» (Омск, 1999); на заседании общества хирургов (Омск, 2000); на пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России “Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний” (Омск-Москва, 2000); на выездном пленуме Межведомственного Научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и Минздрава России “Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях” (Москва-Ярославль, 2001); на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001); на ХI межгородской научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Омск, 2003); на пленуме Российской ассоциации эндоскопической хирургии, посвященном 50-летию кафедре и клинике хирургических заболеваний последипломного образования ОГМА (Омск, 2003); на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 80-летию кафедры госпитальной хирургии (Омск, 2003); на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» в г. Перми (2003); на Российской научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии», на пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов (Омск, 2005); на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и российской научно-практической конференции «Острый панкреатит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита» (Москва – Ставрополь, 2006), на VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006).
Публикации.По материалам диссертации опубликовано 35 научных работ, из них в изданиях перечня ВАК – 6.
^
Объем и структура диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов. Общий объем диссертации составляет 190 страницы, фактические данные иллюстрированы 78 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы включает 160 источников, из них иностранных – 60. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
^
Основные положения, выносимые на защиту:
Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выявить и устранить причину обтурации общего желчного протока, большого дуоденального сосочка и предотвратить развитие острого билиарного панкреатита на ранней стадии.
Обтурация общего желчного протока и большого дуоденального сосочка сопровождается реактивными, деструктивными и компенсаторно-приспособительными изменениями всех уровней структурно-функциональной организации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, степень выраженности и обратимости которых зависит от длительности обтурации. Раннее применение эндоскопических технологий обеспечивает быстрое и полное восстановление интраорганной гемомикроциркуляторной и дренажно-детоксикационной систем слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Внедрение разработанного нами рационального алгоритма ранней эндоскопической диагностики и лечения улучшает результаты лечения острого билиарного панкреатита.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ^
I. Материал и методы исследования
Для решения поставленных в диссертации задач было проведено клиническое исследование на базе МУЗ ГК БСМП №1 г.Омска под руководством доктора медицинских наук, профессора С.И.Филиппова и морфологическое исследование под руководством доктора медицинских наук, профессора В.В.Семченко.
^
1.1. Клинико-лабораторное исследование
Клинические группы. В процессе ретроспективного анализа была дана эпидемиологическая характеристика острого билиарного панкреатита (ОБП) по данным анализа лечения этой патологии в МУЗ ГК БСМП №1 г.Омска за 1995-2005 годы. В ходе контролируемого продольного проспективного клинического исследования сравнивались исходы лечения между группой пациентов эндоскопического (группа I, основная, n=99) и стандартного (группа II, контроль, n=69) лечения. По доказательности данный тип исследований лишь незначительно уступает рандомизированному клиническому испытанию, но не требуют процедуры рандомизации и ослепления (Бащинский С.Е., 2004). При поступлении статистически значимых различий по основному диагнозу, уровню АРАСНЕ-II, возрастному и половому составу пациентов сравниваемых групп не было.
Клинико-инструментальные методы исследования. Диагностика ОБП, протекающего на фоне механической желтухи, основывалась на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, данных лабораторных исследований, результатах ультразвуковых, эндоскопических (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – ЭРХПГ, фиброгастродуоденоскопия – ФГДС) исследований и лапароскопии. Все клинические и биохимические методы исследования выполнялись в клинико-диагностической лаборатории МУЗ ГК БСМП №1 по унифицированным методикам.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы (УЗИ) проводилось на аппарате ALOKA 3500. Для лапароскопии применялась видеолапароскопический комплекс производства фирмы «Эндомедиум» со стандартным набором инструментов. Осмотр брюшной полости при лапароскопии выполнялся при введении троакара из классических точек Калька. Для проведения эндоскопического осмотра пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), а также для проведения сопряженных эндохирургических вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС) и желчевыводящих протоках формировалась стойка, комплект которой состоял из гибкого эндоскопа, источника света, электрохирургического блока, отсоса и набора внутриканального инструментария. В качестве источника света использовался галогеновый осветитель фирмы «OLYMPAS»CLE-10.
ФГДС осуществлялась с помощью гибких фиброволоконных гастроинтестиноскопов фирмы «Olympus» с торцевым расположением оптики. Для осмотра желудка и ДПК применялись эндоскопы со средним наружным диаметром (9,8-11 мм). При наличии рубцовых изменений в области пилоробульбарного отдела или экстраорганного сдавления ДПК применялся эндоскоп «Olympus» GIF P30 с уменьшенным диаметром вводимой части (7,6 мм). Для прицельного осмотра ДПК и проведения эндохирургических вмешательств на БДС, желчевыводящих и панкреатическом протоках применялись гибкие эндоскопы с боковой оптикой «Olympus» JF 1T-40 и TJF-20. Наличие широкого инструментального канала диаметром 3,6-4,2 мм позволяло проводить через него весь имеющийся арсенал инструментов и, не извлекая из канала инструмента, обеспечивать адекватную аспирацию дуоденального содержимого, контраста, дыма, а в случае возникновения осложнений, позволяло более эффективно с ними бороться.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнялась в зависимости от анатомических и технических особенностей различными видами папиллотомов. Для захватывания и извлечения конкрементов из желчевыводящих протоков использовался арсенал инструментов, состоящий из корзины Дормиа (FG 22-30Q), захвата (FG-25С) и петли (SD-17L). Для расширения суженного участка внепеченочных желчных протоков, а также для экстракции мелких конкрементов и «сладжа» в наборе имелся баллонный дилятатор-экстрактор «Olympus» В-230Q с раздувающейся дистальной манжетой. При наличии крупных конкрементов для их внутрипротоковой фрагментации использовался механический билиарный литотриптор «Olympus» BML-2(4)Q корзинного типа с жесткой наружной оплеткой и усиливающей вращающейся рукояткой. ЭПСТ производилась с помощью высокочастотного электрохирургического блока монополярной диатермокоагуляции «OLYMPUS» UES-10.
Катетеризация холедоха и главного печеночного протока для введения контрастного вещества выполнялась канюлями с рентгенконтрастными метками. Для назобилиарного дренирования использовались стандартные катетеры, проходящие в инструментальный канал эндоскопа. Забор биопсийного материала для морфологического исследования производился щипцами FB-23К.
Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) с контрастированием протоковой системы, внутрипротоковые эндохирургические вмешательства (литоэкстракция, литотрипсия, дилятация стриктурированных участков, санация и дренирование протоков) осуществлялись в условиях рентгенологической операционной, оборудованной установкой EDR-20 с электроннолучевым преобразователем и установкой «SIEMENS» с подвижной лучевой трубкой, позволяющей производить многоосевые изображения и имеющей более высокие разрешающие способности.
При выполнении эндоскопических манипуляций использовалась стандартная премедикация: внутримышечно за 20-30 минут до исследования – 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл сибазона. Непосредственно перед введением дуоденоскопа внутривенно 10 мл 10% раствора глюконата кальция, 2-4 мл 0,1% раствора метацина, 5 мл баралгина. Анестезию зева и входа в пищевод осуществляли 10% раствором лидокаина в аэрозоле.
^
1.2. Морфологическое исследование
Для морфологических исследований у 15 пациентов из каждой группы эндоскопически брали биоптаты слизистой оболочки в зоне большого дуоденального сосочка до операции, через 3 и 5 суток послеоперационного периода. Биоптаты фиксировали погружением в смесь 4% раствора параформальдегида на среде Хенкса в течение 2 часов при температуре +4оС. После этого материал рассекали на пластины толщиной 1 мм, которые дофиксировали в аналогичном растворе фиксатора в течение 12-24 часов при +4оС. Затем биоптаты помещали в 1% раствор четырехокиси осмия на 2 часа, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заключали в смесь эпона и аралдита. Для электронной микроскопии использовали ультратонкие (70-100 нм) срезы, которые готовили на ультрамикротоме “Ultracut-E” (фирма Reichert-Jung), помещали на сетки без подложки и контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. Просмотр и фотографирование ультратонких срезов производили на электронном микроскопе “Hitachi-600H”. При электронномикроскопическом исследовании проводили качественную и количественную оценку всех структурных компонентов слизистой оболочки ДПК. Для светооптического и морфометрического исследования использовали полутонкие срезы ( 1 мкм), окрашенные гематоксилин-эозином и азур – эозином (Семченко В.В. и соавт., 2006).
^
1.3. Статистический анализ
Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (Боровиков В., 2001), согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2001). Предпочтение было отдано менее чувствительной, но и менее ограниченной условиями применения непараметрической ранговой статистике. Различия между независимыми выборками определяли с помощью двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова, зависимыми выборками – W-критерий Вилкоксона парных сравнений. Использовали также ранговый дисперсионный анализ Фридмана и Краскела-Уоллиса. Для категориальных переменных применяли критерий 2 или точный критерий Фишера. Степень стохастической связи между двумя переменными устанавливали с помощью корреляции Спирмена (r). Нулевая гипотеза отвергалась, а альтернативная принималась при -ошибке = 0,05 и -ошибке = 0,25. При этом мощность исследования была на уровне 0,7-0,9 (Реброва О.Ю., 2001; Гланц С., 1998).
Для оценки эффективности лечения применяли таблицу сопряженности, на основании которой определяли абсолютный и относительный риск развития того или иного события, снижение или повышение относительного риска, а также показатель эффективности лечения. Определение статистической значимости различий по приведенным выше параметрам проводили с помощью построения доверительных интервалов (Реброва О.Ю., 2002).
Все клинические исследования выполнены на базе МУЗ ГК БСМП №1 г.Омска, морфологические – на базе Омской государственной медицинской академии (кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии) и частично (электронная микроскопия) в лаборатории ультраструктуры и патоморфологии института молекулярной биологии научного центра «Вектор» МЗ РФ (зав. лабораторией доктор биол. наук Е.И.Рябчикова) с участием врачей Р.А.Арестовича и канд. мед. наук Е.В.Сосновской. Статистический анализ и обработка данных морфологического исследования осуществлены при консультативной помощи доктора медицинских наук С.С.Степанова и профессора В.В.Семченко.
^
II. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Эндоскопическая диагностика и лечение острого билиарного панкреатита
При исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у пациентов с острым билиарным панкреатитом (ОБП) выявлялись признаки реактивного гастродуоденита (100%), снижения гастродуоденальной моторики (94%), дуодено-гастрального рефлюкса (90%), недостаточности пилорического и кардиального сфинктеров (80%), лимфангиоэктазии (55%), острых гастродуоденальных изъязвлений (36%).
Основным эндоскопическим признаком ОБП было наличие острой обтурации БДС желчными камнями с полным отсутствием поступления желчи и панкреатического сока в просвет ДПК. При этом БДС был резко увеличен в размерах и напряжен, поверхность его была гладкая и блестящая. При выраженном выбухании БДС занимал до 2/3 просвета ДПК. Эластичность покрывающей БДС слизистой была снижена. По данным эндопальпации, сосочек имел плотную консистенцию и при давлении на него практически не смещался. Продольная складка, являющаяся контуром интрадуоденальной части холедоха, была утолщена и напряжена. В ряде случаев через устье БДС пролабировал конкремент или сгусток фибрина. При длительной фиксации камня появлялись признаки некроза слизистой оболочки в области устья БДС, возникала и нарастала имбибиция слизистой парапапиллярной зоны панкреатическим соком. Предрасполагающим фактором развития обтурации БДС конкрементом или «сладжем» было наличие парапапиллярного дивертикула.
ОБП развивался на фоне полной обтурации ампулы и устья БДС большими (около 5 мм) желчными камнями, миграции и вклинении нескольких камней в ампулу БДС, протяженной обтурации на фоне рубцового папиллостеноза или опухолевого поражения БДС, а также при сочетании причин.
По нашим данным, при ОБП в 100% случаев выявлялась обтурация БДС конкрементами, в 76% – рубцовый папиллостеноз, в 64% – признаки гипертензии интрамуральной части холедоха, в 22% – имбибиция парапапиллярной зоны, 6% – парапапиллярный дивертикул, 4% – аденома БДС, в 3% – состояние после резекции желудка по Бильрот-II.
После выявления обтурации БДС конкрементом проводили комбинированную эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ). Вначале рассечение производилось с помощью игольчатого или торцевого электрода на 11-12 часах по крыше БДС в направлении продольной складки до вскрытия ампулярной полости. Ткани над конкрементом рассекались полностью. При этом в подавляющем большинстве случаев наблюдалось отхождение вколоченного в ампулу БДС конкремента. При выраженном рубцовом папиллостенозе причиной обтурацити БДС была группа микролитов, «замазка» или плотный сгусток желчи. Ампулярная полость представляла либо резко суженную фистулу, либо решетчатую фиброзную структуру в виде «сот» заполненную микролитами, так называемым «билиарным гравием» или «сладжем».
У всех пациентов производили адекватный осмотр и вмешательство на БДС. При таком типе операции использовали ретроградный осмотр сосочка, поэтому исследование проводилось удлиненным аппаратом с торцевой оптикой (GIF-1T20). Достаточно было продвижения эндоскопа на 30-40 см за гастроэнтероанастомоз в приводящую кишку, чтобы достичь культи ДПК. Однако непривычное положение конца эндоскопа у фатерова сосочка диктовало некоторые технические особенности при проведение ЭПСТ и литоэкстракции. Эти особенности были связаны с «обратным» расположением продольной складки ДПК в поле зрения эндоскопа, а также с теми анатомическими изменениями, которые образуются в брюшной полости после хирургической операции. Для проведения ЭПСТ применялся игольчатый электрод или папиллотом типа Soma.
При ликвидации обтурации отмечалось поступление в просвет кишки мутной с нитями фибрина или гнойной желчи и панкреатического сока. Количество и активность поступления измененной желчи и гноя из ОЖП при холангите были от 2-5 мл до 50-100 мл, вплоть до полного заполнения просвета ДПК. Характер воспалительных изменений желчи и её количество зависели от продолжительности обтурации. Небольшое количество выделений из холедоха указывало на возможное наличие препятствия (конкременты, стриктура, экстраорганное сдавление) в отделах расположенных проксимальнее ампулярного. При большом поступлении гнойного содержимого производилась его эвакуация через инструментальный канал из просвета кишки с помощью электроотсоса.
Вторым этапом лечения было проведение селективной эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ) при которой выявлялось состояние желчевыводящей системы. Для контрастирования протоковой системы применялись водорастворимые контрастные вещества (омнипак, урографин, ультравист, вазотраст). В просвет холедоха через папиллотомный разрез проводилась канюля с рентгенконтрастными метками. Во всех случаях при контрастировании отмечалось расширение внепеченочных желчных протоков. Размеры увеличения диаметра общего желчного протока были от 7 мм до 35 мм.
При ЭРХГ выявлялись вколоченные конкременты ампулярного отдела (100%), дилятация желчевыводящих протоков (100%), конкременты общего желчного протока (33%), единичные камни холедоха (22%), множественный холедохолитиаз (11%), лигатурный холедохолитиаз (2%), синдром Миризи (1%), холецистолитиаз (10%), стеноз дистального отдела холедоха (14%), признаки холангита (84%), культя пузырного протока в виде «слепого мешка» (3%).
Обнаруженные мелкие конкременты диаметром до 5-7 мм удалялись через имеющийся папиллотомный разрез. Единичные камни захватывались корзиной Дормиа и низводились в просвет ДПК. При наличии расположенных цепочкой мелких конкрементов корзиной захватывался проксимально расположенный конкремент. Далее производилась экстракция, при которой под давлением, сверху подтягиваемым камнем, дистально расположенные конкременты удалялись из общего желчного протока.
При наличии крупных конкрементов в просвете холедоха выполнялось дополнительное рассечение сфинктера с применением метода канюляционной струнной папиллосфинктеротомии. В обязательном порядке полностью рассекался сосочек и разрез продолжался по продольной складке в пределах её выраженного контурирования (в среднем на расстояние до 10 мм). Рассекался сфинктер Одди и дистальный отрезок сфинктера Бойдена. Длина папиллотомного разреза колебалась от 15 до 30 мм. При ЭПСТ благодаря рассечению самого сосочка и выше лежащей интрамуральной сфинктерной части холедоха создавалось широкое соустье между общим желчным протоком и ДПК.
При выполнении ЭПСТ канюляционным методом после введения папиллотома контролировали его положение в холедохе рентгенологически или по поступлению содержимого в катетер при аспирации через папиллотом. Невыполнение этих мероприятий могло привести к нежелательной травме панкреатического протока и ткани поджелудочной железы.
После проведения широкой ЭПСТ и при отсутствии стриктуры терминального отдела холедоха появлялась возможность удаления более крупных конкрементов (до 10-15 мм в диаметре). Главным условием было соответствие диаметров папиллотомного соустья и терминального отдела холедоха диаметру извлекаемого конкремента. Извлечение конкремента производилось корзиной. Конкремент захватывался и выводился в ДПК. При множественном холедохолитиазе процедура экстракции осуществлялась повторно. Если конкременты были расположены друг за другом, а диаметр полностью раскрытой корзины позволял захватить 2-3 конкремента, проводили одномоментное удаление группы конкрементов. Захваченные петлей Дормиа и выведенные в просвет ДПК конкременты оставляли в кишке или извлекали вместе с эндоскопом.
Следует помнить, что проведение насильственной экстракции при несоответствии размеров конкремента и нижележащих отделов ОЖП чреваты возникновением осложнений (перфорация ОЖП, кровотечение, заклинивание корзины с камнем), которые могут повлечь за собой необходимость срочной лапаротомии.
Когда размеры камня не соответствовал диаметру образованного после ЭПСТ устья холедоха или его интрапанкреатической части, или конкремент находился выше стриктуры холедоха, камень извлекали после предварительного дробления. Применялся наиболее безопасный, дешевый и одновременно эффективный метод ретроградной внутрипротоковой механической литотрипсии. Под рентгенологическим контролем литотриптер проводили по инструментальному каналу эндоскопа через папиллотомное соустье в холедох и захватывали камень, который затем разрушался в результате механического сдавления. После разрушения камня выполняли холангиоскопию. В случае наличия крупных фрагментов этим же литотриптором производили разрушение отломков до размеров, позволяющих удалить эти фрагменты. Фрагменты конкремента извлекали захватами (петля, корзина). При наличии большого количества мелких фрагментов, замазки, «билиарной грязи» их удаление производили баллонным экстрактором.
Таким образом, приведенные выше эндоскопические технологии позволяют эффективно диагностировать и лечить пациентов на раннем этапе развития ОБП. При этом высокая эффективность лечения сочетается с малой травматичностью эндоскопической операции, а дополнительная холангиоскопия позволяет выявить остатки конкрементов и сразу же удалить их. На основании полученных результатов мы создали алгоритм диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, представленный ниже.
^ Алгоритм эндоскопической диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, вызванного обтурацией большого дуоденального сосочка и общего желчного протока.^
2.2. Сравнительная характеристика диагностики и лечения острого билиарного панкреатита при эндоскопических и традиционных методах
При традиционном хирургическом лечении ОБП использовались следующие виды оперативных вмешательств: 1) лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости (75,3%), 2) лапаротомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, дренирование брюшной полости (14,5%), 3) лапаротомия, холецистолитостомия (5,8%), 4) лапаротомия, холедохолитотомия, холедоходуоденостомия, дренирование брюшной полости (4,4%).
Неотъемлемым условием успеха каждой традиционной операции было хорошее обнажение оперируемого органа и полное расслабление мышц брюшной стенки, что достигалось только при помощи эндотрахеального наркоза с мышечной релаксацией. Доступ к органу осуществляли через верхнюю срединную лапаротомию или подреберным разрезом по Kocher и С.П.Федорову. Во всех случаях при наличии желчного пузыря, не смотря на степень его изменения, производилась холецистэктомия.
В основной группе (n=99), в силу более высокой эффективности эндоскопической диагностики, основная масса (75,8%) пациентов с ОБП была прооперированна в течение 24 часов после начала заболевания (табл. 1).
Таблица 1
Сроки оперативного вмешательства у пациентов основной группы (n=99)
и группы сравнения (n=69)
Срок вмешательства
до
24 часов
24-48
часов
48-72
часов
позже 72
часов
^
Основная группа
75 (75,8%)
21 (21,2%)
3 (3%)
0
Группа сравнения
27 (39,1%)
26 (37,7%)
15 (21,7%)
1 (1,5%)
Df=1; 2=, p=
22,47; p=0,0001*
5,36;
p=0,02*
14,77;
p=0,0001*
-
Примечание. В таблицах 1-2 для проверки статистических гипотез использовали четырехпольную таблицу (критерий 2), * - различия статистически значимы при p
По характеру патологии в основной группе реже встречались пациенты с деструктивными формами воспаления (табл. 2).
Анализ исходов лечения пациентов c ОБП сравниваемых групп показал, что уже через 1 сутки после операции выявлялись статистически значимые различия по степени тяжести общего состояния пациентов, наличию мышечного напряжения и раздражения брюшины (табл. 3). В этот период при использовании эндоскопических методов было 51,5% пациентов с тяжелым состоянием, а при традиционном хирургическом лечении – 94,2%. У всех пациентов группы сравнения выявлялись рвота, боль в животе, мышечное напряжение и признаки раздражения брюшины.
В основной группе у всех пациентов были только рвота и боль в животе, мышечное напряжения встречалось у 89,9%, а раздражение брюшины – у 16,2%, что было статистически значимо реже, чем в группе сравнения (табл. 3).
Таблица 2
Характер патологии у пациентов основной группы (группа I) и группы сравнения (группа II)
Патология
Группа I
Группа II
Острый панкреатит (отечная форма), хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха
70 (70,7%)
36 (52,2%)
2=6,00;
p=0,014*
ПХЭС, острый панкреатит (отечная форма), холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха
19 (19,2%)
10 (14,5%)
2=0,63;
p=0,43
Острый панкреатит (отечная форма), острый деструктивный холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха
6 (6,1%)
19 (27,5%)
2=14,8;
p=0,0001*
Острый панкреатит (жировой панкреонекроз), холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха
4 (4,0%)
3 (4,5%)
2=0,01;
p=0,92
Острый панкреатит (геморрагический панкреонекрз), ферментативный перитонит, холедохолитиаз, механическая желтуха
0
1 (1,3%)
Всего:
99 (100%)
69 (100%)
Через 2 и 3 суток после операции у пациентов группы сравнения было более тяжелое общее состояние, чаще встречались боль в животе и симптомы раздражения брюшины. Через 3 суток боль в животе у пациентов основной группы сохранялась у 8,1%, а в группе сравнения – у 98,6%. В более отдаленном периоде (5-10 сутки) статистически значимые различия сохранялись по показателю степени тяжести общего состояния.
В основной группе было более высоким относительное содержание пациентов в удовлетворительном состоянии и меньше пациентов в среднетяжелом и тяжелом состоянии. Все это свидетельствовало о том, что переход к методам эндоскопической диагностики и лечения пациентов с ОБП статистически значимо влиял на исход оперативного лечения.
Еще более наглядно эффективность использования эндоскопических методов демонстрируется при определении таких показателей, как АР (абсолютный риск), ОР (относительный риск), САР и СОР (снижение абсолютного и относительного риска), ПАР и ПОР (повышение абсолютного и относительного риска) того или иного исхода (табл. 3).
Через 1 сутки после эндоскопической операции СОР развития тяжелого состояния, болей в животе по сравнению с традиционной технологией составило 0,45. Риск развития мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины в этот срок наблюдения также существенно снижается (соответственно СОР = 0,53 и 0,83) (табл. 3). Все это можно рассматривать как объективное доказательство положительного эффекта использования эндоскопии.
Таблица 3
Оценка эффективности эндоскопических методов лечения пациентов с острым билиарным панкреатитом (сравнение с традиционной хирургической техникой) по абсолютным и относительным показателям риска развития различных исходов
Исход
Показатели оценки эффективности лечения
САР, %
СОР, от.ед., (ДИ)
Через 1 сутки после операции
Тяжелое состояние
42
0,45 (0,30; 0,55 )**
Боль в животе
-
-
Рвота
-
-
Мышечное напряжение
53
0,53 (0,45; 0,70)*
^
Раздражение брюшины
83
0,83 (0,75; 0,90 )*
Через 2 суток после операции
Тяжелое состояние
60
0,66 (0,50; 0,75)*
Боль в животе
66
0,66 (0,55; 0,75 )*
Рвота
0,5
0,35 (0,25; 0,55)**
Мышечное напряжение
56
0,62 (0,55; 0,80)*
^
Раздражение брюшины
0,5
0,35 (0,25; 0,55 )**
Через 3 суток после операции
Тяжелое состояние
56
0,79 (0,50; 0,85)*
Боль в животе
91
0,92 (0,85; 0,95)*
Рвота
-
-
Мышечное напряжение
-
-
^
Раздражение брюшины
-
-
Примечание. * – значения СОР более 0,5 всегда соответствуют клинически значимому эффекту, ** – от 0,25 до 0,5 – часто соответствуют клинически значимому эффекту. ДИ – доверительный интервал.
Через 2 суток после эндоскопической операции СОР тяжелого состояния, болей в животе по сравнению с традиционной технологией составило 0,66, мышечного напряжения – 0,62. СОР рвоты и раздражения брюшины составило 0,35, что также может соответствовать клинически значимому эффекту (табл. 3). Следовательно, через 2 суток после эндоскопической и традиционной операции одинаково часто исчезали рвота и симптомы раздражения брюшины, а боль и мышечное напряжение сохранялись при более травматичных традиционных методах лечения.
Показатель эффективности лечения (ПЭЛ), через 3 суток после операции у пациентов основной группы составлял 52,5%, через 5 суток – 82,8%, а у пациентов группы сравнения – 0 и 1,4% соответственно. Только через 10 суток у пациентов этой группы ПЭЛ достигал 53,6%.
Исследование динамики лабораторных показателей основной группы и группы сравнения в различные сроки наблюдения показало, что максимальное количество различий (10 из 13 показателей) было выявлено через 5 суток после операции, минимальное – через 10 суток. Через 5 суток после операции у пациентов основной группы на 9,8% была ниже ЧСС, на 1,1% – температура тела, на 6,5% выше – содержание гемоглобина, на 7,5% выше – содержание эритроцитов, на 28,4% ниже – содержание лейкоцитов, на 53,7% ниже – содержание палочкоядерных лейкоцитов, на 42,3% ниже – содержание билирубина, на 50,0% – ниже содержание АсАТ, на 27,3% – ниже содержание АлАТ, и на 15,8% ниже – содержание глюкозы в крови, чем у пациентов группы сравнения.
Таким образом, сравнение динамики лабораторных показателей свидетельствовало о положительном влиянии эндоскопических технологий на течение послеоперационного периода.
По данным корреляционного анализа, в основной группе общее состояние пациентов в течение наблюдаемого периода изменялось параллельно таким показателям, как боль в животе, рвота, мышечное напряжение и СОЭ, а в группе сравнения такой зависимости не было. В этой группе общее состояние пациентов в большей степени коррелировало с лабораторными показателями, свидетельствующими об уровне воспалительной реакции организма, токсического содержания ферментов и билирубина в крови. Таким образом, результаты анализа корреляционных связей также свидетельствовали о положительном влиянии эндоскопических технологий на исход лечения пациентов с ОБП.
При традиционном методе лечения ОБП значительно чаще (на 23,2%, 2=36,6, p=0,0001) встречались различные осложнения. Преобладали такие осложнения, как резидуальный холедохолитиаз и пневмония. При использовании эндоскопической технологии только у одного пациента после операции отмечалось гастродуоденальное кровотечение.
Кроме того, после традиционного лечения ОБП у 23 пациентов возникла необходимость проведения повторных операций: 1) ЭРХПГ-ЭПСТ, эндоскопическая литоэкстракция (n=12), 2) ЭПСТ, ревизия холедоха (n=2), 3) релапаротомия, удаление конкрементов холедоха (n=2), 4) релапаротомия, устранение желчеистечения (n=2), 5) релапаротомия, перевязка культи пузырной артерии (n=1), 6) релапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащей язвы желудка, 7) эндоскопическая остановка дуоденального кровотечения (n=1), 8) эндоскопическая коррекция дренажа ОЖП (n=1), 9) релапаротомия, некрсеквестрэктомия (n=1).
Продолжительность нахождения в ОриИТ (основная группа – 2,80,6 и группа сравнения – 8,21,6), а также общая продолжительность лечения пациентов с ОБП в основной группе (9,62,2) была статистически значимо ниже (p
^
III. СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ
При обтурации большого дуоденального сосочка менее 24 часов в эпителиальном пласте слизистой оболочки ДПК пациентов обеих групп до операции выявлялось повышенное содержание межэпителиальных лимфоцитов (табл. 4), в каемчатых энтероцитах увеличивалось содержание деструктивно измененных митохондрий, расширялись цистерны эндоплазматической сети, увеличивалось количество вакуолей и продуктов деструкции мембран в цитоплазме клеток, а в ядре – содержание гетерохроматина. Происходило частичное разрушение десмосом соединительного комплекса энтероцитов. В кристах слизистой оболочки низкопризматические энтероциты, бокаловидные клетки, клетки Пенета и эндокринные клетки подвергались реактивным и обратимым деструктивным изменениям. Инфильтрат собственной пластинки слизистой оболочки ДПК был представлен мононуклеарными клетками (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги), а инфильтрация носила умеренный характер (табл. 4). Отмечался отек собственной пластинки слизистой оболочки ДПК, структурные проявления реактивных и обратимых деструктивных изменений стенки гемокапилляров, нарушения реологических свойств крови. Микроциркуляторные расстройства были обусловлены паретическим расширением капилляров и мелких вен, переполнением их кровью, формированием эритроцитарных сладжей, реактивными и отечными изменениями эндотелиоцитов, набуханием базальной мембраны микрососудов и периваскулярным отеком. В результате отека интерстициальных пространств происходило сдавление лимфатических капилляров, уменьшение их объемной доли (табл. 4) и, как следствие, затруднялся транспорт лимфы.
При продолжительности обтурации большого дуоденального сосочка более 24 часов, что было характерно в основном для группы сравнения, до операции часто выявлялись диффузно-очаговые некробиотические изменения слизистой оболочки.
После эндоскопической операции через 3 и, особенно, 5 суток существенно восстанавливалась ультраструктура эпителиальных клеток слизистой оболочки ДПК, наблюдалось выраженное уменьшение дистрофических изменений в клетках, происходило восстановление количества, размеров и формы микроворсинок, уменьшалось числа вакуолей и поврежденных митохондрий, увеличивалось количество мелких митохондрий.
При морфометрическом анализе установлено уменьшение объемной доли межэпителиальных лимфоцитов в ДПК, причем, наиболее значимое у больных основной группы (табл. 4).
Таблица 4
Морфо-функциональная морфометрическая характеристика слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с острым билиарным панкреатитом до лечения, после эндоскопического (группа I) и традиционного (группа II) лечения, MеQ
Показатель
Контроль
До лечения
После лечения
Группа I
Группа II
Группа I
Группа II
3 сутки
5 сутки
3 сутки
5 сутки
Объемная доля межэпителиальных лимфоцитов, %
11±2,5
17,5±5,5
**
18,5±4,5
**
12,5±4,0
11,5±3,0
18,0±3,5
** ^^
16,5±4,0
* ^
Объемная доля интерстициальных пространств, %
14±3,5
22,5±3,5
***
25,0±4,0
***
16,5±3,0
13,0±4,0
24,0±4,0
*** ^^
22,5±4,0
*** ^^^
Объемная доля кровеносных микрососудов, %
8,5±2,0
12,5±3,5
*
16,0±3,0
**
9,5±3,0
14,5±3,5
**
8,0±2,0
^
12,5±2,5
* ^^
Объемная доля лимфатических микрососудов, %
7,5±1,5
4,5±1,0
**
4,0±1,5
***
5,0±2,0
*
8,0±2,0
4,5±2,0
**
5,0±1,5
* ^^
Общая численная плотность клеток инфильтрата слизистой оболочки, на 1 мм2
2985±550
6250±870
***
6625±955
***
4550±1210
*
3225±1010
6560±1400
*** ^^
5160±1200
*** ^^
Примечание. * - статистически значимые различия в сравнении с контролем при p
При эндоскопическом вмешательстве в большей степени уменьшался интерстициальный отек, регрессировали микроциркуляторные нарушения, снижалась объемная доля кровеносных капилляров, существенно возросла объемная доля лимфатических сосудов, что свидетельствовало о выраженном восстановлении лимфоциркуляции и нормализации дренажно-детоксикационной функции (табл. 4). Все эти изменения имели место уже через 3 суток после операции, а через 5 суток статистически значимых различий в сравнении с контролем выявлено не было. Уже через 3 суток после операции отмечалась тенденция к значительному уменьшению инфильтрации. При традиционном хирургическом лечении существенного восстановления структурно-функционального состояния слизистой оболочки ДПК не было и через 5 суток после операции. Сохранялись проявления отека и инфильтрации слизистой оболочки, некробиотические изменения энтероцитов ворсинок и крипт (табл. 4).
Таким образом, в послеоперационном периоде были выявлены статистически значимые различия динамики структурно-функционального восстановления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов с эндоскопическим и традиционным лечением ОБП. Эндоскопические методы обеспечивают быстрое (в течение 2-3 суток) восстановление функций гемомикроциркуляционной и дренажно-детоксикационной систем, редукцию воспалительных изменений и полное восстановление структурно-функционального состояния слизистой оболочки ДПК в течение 5 суток послеоперационного периода. При использовании эндоскопических технологий значительно реже выявляются тяжелые деструктивные изменения ДПК и послеоперационные осложнения.
ВЫВОДЫ
1. Основной причиной развития острого билиарного панкреатита является обтурация большого дуоденального сосочка и общего желчного протока конкрементами. Эндоскопически при этом выявляется полное отсутствие поступления желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки, выраженное выбухание большого дуоденального сосочка, утолщение продольной складки (проекция интрамуральной части холедоха), визуализация конкремента в области устья, очаговая или диффузная гиперемия, эрозии, имбибиция слизистой оболочки панкреатическим соком, резко сниженная перистальтическая активность двенадцатиперстной кишки, деформация и расширение ее просвета.
2. В первые 24 часа обтурации большого дуаденального сосочка и общего желчного протока в соответствующем микрорегионе слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки преобладают реактивные и обратимые деструктивные изменения цитоплазмы и ядра каемчатых эпителиоцитов, структурные проявления умеренных гемо- и лимфомикроциркуляторных нарушений, незначительное расширение интерстициальных пространств и умеренная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки. Увеличение продолжительности обтурации (25-48 часов) приводит к прогрессивному увеличению количества необратимо измененных эпителиоцитов, множественным разрывам их межклеточных контактов, нарушению структурной целостности эпителиального пласта, значительному увеличению в нем количества межэпителиальных лимфоцитов, отеку и инфильтрации собственной пластинки слизистой вследствие прогрессирующих структурных изменений гемомикроциркуляторной и дренажно-детоксикационной система слизистой оболочки.
3. Оптимальным сроком применения эндоскопических методов диагностики и лечения острого билиарного панкреатита являются первые 24 часа после появления клинических симптомов заболевания. Показанием к комбинированной эндоскопической папиллосфинктеротомии является наличие острой окклюзии большого дуоденального сосочка желчными камнями с отсутствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.
4. Эндоскопические технологии, в сравнении с традиционным методом лечения, обеспечивают более быстрое (на 2-3 суток) и полное восстановление интраорганной гемомикроциркуляторной и дренажно-детоксикационной систем слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В результате этого в послеоперационном периоде значительно быстрее восстанавливаются форма и размеры ворсинок, крипт, ультраструктура эпителиальных клеток, система их межклеточной коммуникации, целостность и клеточный состав эпителиального пласта (за счет пролиферации и дифференцировки клеток крипт), нормализуется клеточный состав соединительной ткани, восстанавливаются размеры интерстициальных пространств собственной пластинки слизистой оболочки.
5. При использовании эндоскопических технологий диагностики и лечения острого билиарного панкреатита, по сравнению с традиционными методами, уже через 1 сутки после операции снижается относительный риск (СОР) сохранения тяжелого состояния, болей в животе (СОР=0,45), мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины (СОР=0,53 и 0,83). Осложнения со стороны оперированных органов при эндохирургическом лечении встречаются реже на 23,2%. Показатель эффективности лечения через 3 суток после эндоскопической операции составляет 52,5%, через 5 суток – 82,8%, а при традиционном лечении – 0 и 1,4% соответственно
6. Применение разработанного нами алгоритма диагностики и лечения острого билиарного панкреатита позволяет в ранние сроки более эффективно выявлять и устранять причину заболевания, купировать синдром механической желтухи, предупреждает развитие деструктивных форм острого панкреатита, его осложнений. Использование эндоскопических методов позволяет снизить продолжительность нахождения пациентов в стационаре с 23,16,3 до 9,62,2 суток, а летальность - на 5,8%.
^
1. При поступлении в хирургический стационар на этапе приемного отделения всем больным с желчнокаменной болезнью, то есть с подозрением на билиарную этиологию панкреатита, показана фиброгастродуоденоскопия с целью выявления косвенных и основных признаков острого билиарного панкреатита и сопутствующей гастродуоденальной патологии.
2. При выявлении основного признака острого билиарного панкреатита (обтурация большого дуоденального сосочка), всем больным показана ранняя комбинированная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, при выполнении которой в подавляющем большинстве случаев наблюдается отхождение конкремента, вколоченного в ампулу большого дуоденального сосочка.
3. Вначале рассечение производится неканюляционным методом игольчатым электродом, а после вскрытия ампулы проводится сфинктеротомия струнным папиллотомом. Для достижения возможности экстракции конкремента рассечение большого дуоденального сосочка необходимо производить от устья.
4. Проведение транспапиллярных эндоскопических вмешательств у больных с острым билиарным панкреатитом необходимо выполнять в ранние сроки заболевания (до 24 часов).
5. Вторым этапом, после отхождения конкремента следует проводить селективную холангиографию, при которой оценивается состояние желчевыводящих путей. В случае обнаружения конкрементов в общем желчном и печеночном протоках производится их удаление с использованием захватов и экстракторов.
6. При наличии крупных (более 10 мм) не удаленных конкрементов должна производится повторная механическая внутрипротоковая литотрипсия после уменьшения воспалительного процесса в области папиллотомной раны (3-4 сутки).
^
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Колокольцев В.Б. Эндоскопическая хирургия большого дуоденального сосочка и общего желчного протока / В.Б. Колокольцев // Материалы республиканской научно – практической конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях промышленного центра». – Омск, 1994. – С. 165-167.
Клиника, диагностика и хирургическое лечение панкреатитов / В.В. Мамонтов, С.И. Яжик, С.А. Шалин, В.Б. Колокольцев, М.И. Коцовский // Материалы республиканской научно – практической конференции «Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях промышленного центра». – Омск, 1994. – С. 65-66..
Колокольцев В.Б. Диагностическая и лечебная тактика при остром панкреатите / В.Б. Колокольцев, В.В. Павлов, С.А. Шалин // Материалы пленума межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи «Оказание специализированной медицинской помощи при неотложных состояниях». – Челябинск, 1995. – С. 44-46.
Колокольцев В.Б. Диагностика и малоинвазивное эндоскопическое лечение больных с холедохолитиазом / В.Б. Колокольцев // Материалы республиканской научно – практической к
