Диагностика заболеваний тонкой кишки при помощи

Текущий раздел: Гастроэнтерология

Диагностика заболеваний тонкой кишки при помощи капсульной эндоскопии.

Синев Ю.В., Сотников В.М., Хомов Д.А.. Федеральное государственное учреждение ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий»

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/sinev_v7.htm

Резюме

В статье описывается опыт применения капсульной эндоскопии в ФГУ РНЦРР Росздрава у пациентов с жалобами диспепсического характера. Так же в статье описывается эндоскопическая картина лучевого энтерита, и сопоставление эндоскопической и клинической картины при данном поражении. Сравниваются две эндоскопические методики диагностики поражений тонкой кишки: капсульная эндоскопия и энтероскопия.

Ключевые слова: капсульная эндоскопия, энтероскопия, лучевой энтерит, эрозии тонкой кишки, дискинезия тонкой кишки.

Diagnostics of the diseases of small intestine with capsule endoscopy

Yu. V. Sinev, V. M. Sotnikov, D.A. Khomov

Russian Scientific Center of Roentgen-Radiology (RSCRR)

of Rosmedtechnology Department

Summary

The article deals with the experience of using capsule endoscopy in RSCRR in patients with dyspepsia, including those with radiation enteritis. Potentials of capsule endoscopy and of enteroscopy are compared.

До настоящего времени тонкая кишка была малоизученным органом, в особенности тощий и подвздошный ее отделы. В значительной степени это обусловлено относительно большой протяженностью тонкой кишки, наличием ее многочисленных изгибов и недостаточным внедрением в практику обследования больных эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки [1].

Первые попытки эндоскопической визуализации всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки относится к 1967 году [2]. Позднее появились сообщения и других исследователей [5, 6, 8]. В последующих, относительно редких публикациях, различные авторы представили свой опыт эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки [3, 4, 6, 7, 9]. Предпринимались попытки определения нормальной картины слизистой оболочки тонкой кишки, выделения ее атрофии и установления связи между состоянием слизистой оболочки и выраженным энтеритом [4].

Однако, до настоящего времени эндоскопическое исследование тощей и подвздошной кишки по существу не вошло в практику обследования больных. В значительной степени это обусловлено определенными трудностями проведения эндоскопического исследования тощей и подвздошной кишки[1].

В настоящее время существуют несколько методов изучения патологии тонкой кишки. Предпринимаются попытки использовать для диагностики патологии этого органа магнитно-резонансную томографию, виртуальную эндоскопию, рентгенконтрастный метод, различные эндоскопические методики. Остановимся на двух наиболее распространенных эндоскопических методиках.

Энтероскопия.

В день исследования, до проведения эндоскопического исследования, больные должны воздержаться от приема пищи. За 25-60 минут до исследования пациенту подкожно вводится 1мл 1% раствора метацина или внутримышечно 5мл баралгина; некоторым - за 1-1,5 часа до исследования подкожно 2мл 0,5% раствора реланиума. Непосредственно перед введением эндофиброскопа анестезируется область глоточного кольца 5% раствором тримекаина или 1% раствором дикаина (2мл). Предлагается также xylocaine spray (лидокаин) для местной анестезии области глоточного кольца [10]. Некоторые исследователи [4] отмечают, что премедикация и анестезия при энтероскопии не отличаются от таковых при обычной гастродуоденоскопии.

Эндоскопическое исследование проводится на операционном столе в положении больного на левом боку. По мере продвижения эндофиброскопа производится эндоскопический осмотр пищевода, желудка и тонкой кишки; при извлечении эндофиброскопа - повторный осмотр этих органов.

В проведении указанного исследования целесообразно участие врача-эндоскописта и ассистента. При введении в последующем продвижении эндофиброскопа нецелесообразно значительно наполнять желудок и пищевод воздухом, так как это может затруднить дальнейшее проведение эндоскопического исследования (больной начинает срыгивать воздух, усиливается перистальтика). Поэтому осмотру желудка при значительном наполнении его воздухом, что необходимо для осмотра слизистой оболочки всех его отделов, следует уделять большее внимание при извлечении эндофиброскопа. Обычно эндофиброскоп удается сравнительно быстро и легко провести через пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку вплоть до тощей кишки[1]. С целью улучшений условий для продвижения эндофиброскопа по тощей и подвздошной кишке непосредственно перед введением дистального конца эндофиброскопа в тощую кишку отдельные исследователи предлагают больному дополнительно подкожно вводить метаклопрамид и контролировать дальнейшее продвижение эндофиброскопа под рентгенологическим контролем [10].

Быстрое продвижение эндофиброскопа вызывает натяжение кишки, значительное наполнение тонкой кишки воздухом приводят к появлению у больных болей в животе (желательно производить исследование под общим обезболиванием). Медленно, небольшими вращательными движениями в различные стороны, эндофиброскоп продвигается ассистентом под контролем зрения врача-эндоскописта в дистальном направлении. Целесообразно периодически останавливать его продвижение, временами извлекать эндофиброскоп в проксимальном направлении (на 10-40 см), а затем вновь проводить его в дистальном направлении. Таким образом проводится как бы «нанизование» петель тонкой кишки на эндофиброскоп (в виде гармошки). Содержимое просвета кишки (в основном избыточное количество воздуха) удаляется двумя способами: откачиванием с помощью электроотсоса, подключенного к эндофиброскопу, или открытием клапана биопсийного канала, расположенного на проксимальном конце эндофиброскопа, что дает возможность избытку воздуха самопроизвольно выходить из кишки. При извлечении эндофиброскопа, которое проводит врач-эндоскопист, ассистент несколько придерживает эндофиброскоп. Если этого не делать, кишка быстро соскальзывает с эндофиброскопа, что не дает возможности (или затрудняет) проведение тщательного повторного осмотра подвздошной и особенно тощей кишки. Процедура может продолжаться до 3.5-4 часов

После исследования пациент направляется в палату; для удаления из кишечника воздуха целесообразно применить карболен и (или) ферментные препараты (фестал, дигестал и т.п.). При чрезмерном наполнении кишечника воздухом целесообразно сразу после исследования больному на 30-40 минут поставить и газоотводную трубку[1].

Капсульная эндоскопия.

Относительно новая методика исследования тонкой кишки, была разработана Given Imaging Ltd. и представлена в 2001г. Компания Given Imaging Ltd предложила новое направление в изучении патологии тонкой кишки. Это: цифровая камера, светодиоды, источник питания и радиопередатчик заключенные в капсулу размерами 11х26 мм. и записывающее устройство, располагающееся в специальном поясе, который пациент носит весь период исследования. Перистальтическими волнами капсула продвигается по кишечнику пациента, освещая пространство перед собой при помощи светодиодов. Камера снимает изображение со скоростью 2 раза в секунду, всего за исследование около 50000 кадров. Снимки передаются на записывающее устройство, располагающееся на поясе у пациента. Качество изображения довольно качественное 640х480 точек на дюйм. В день исследования, утром, на пациента прикрепляются сенсорные датчики по определенной схеме, данные о пациенте вводятся в записывающее устройство, посредством рабочей станции RAPID, затем пациент проглатывает капсулу, на него одевается пояс с записывающим устройством, и он может вести свой обычный образ жизни весь период исследования, с некоторыми ограничениями : избегать близко подходить к высокочастотным электрическим и электромагнитным приборам ( системы спутниковой связи, магнитнорезонансные томографы и т.д.), запрещается присаживаться на корточки (присутствует возможность сломать сенсорные датчики). После окончания процедуры, пояс возвращается к врачу и врач переносит данные с записывающего устройства на рабочую станцию, где и проводит обработку полученной информации.

Длительность процедуры исследования занимает около 8 часов.

Данные с записывающего устройства переносятся в рабочую станцию RAPID за 2-3 часа, затем врач приступает к обработке информации, что занимает 3-4 часа. В целом от начала исследования до получения заключения проходит около 2-х суток.

Подготовка к исследованию ( рекомендованная фирмой производителем) включает:

После 10 часов вечера накануне проведения капсульной эндоскопии воздержаться от приема пищи и жидкости, за исключением приема необходимых лекарств, запиваемых небольшим количеством воды.

Не принимать никакие лекарства в течение двух часов перед началом капсульной эндоскопии.

Воздержание от курения в течение 24 часов перед прохождением процедуры.

Пациентам мужского пола необходимо побрить в день проведения обследования живот в пределах 15 см выше и ниже пупка.

Показаниями к капсульной эндоскопии являются: кровотечение из желудочно-кишечного тракта при отрицательных данных гастроскопии и колоноскопии, жалобы диспепсического характера, абдоминальные боли, длительно текущая анемия, гипо- и авитаминозы не поддающиеся коррекции.

Единственными противопоказаниями являются кишечная непроходимость и стриктуры кишки.

Нами проведено 25 исследований. Пациенты подготавливались к исследованию, как по рекомендации фирмы производителя, так и при помощи подготовки, рекомендованной для проведения колоноскопии. Особых различий между этими двумя методами подготовки, при проведении капсульной эндоскопии у пациентов без запоров в анамнезе, мы не обнаружили. Но при наличии таковых, считаем целесообразным проводить подготовку как для проведения колоноскопии, только без постановки очистительных клизм.

Исследования проводились у 25 пациентов, предъявляющих жалобы на диспепсические расстройства – 21 человек, с симптомами кровотечения – 4 человека. Из 21 пациента с явлениями диспепсии трое проходили курс лучевой терапии, с облучением парааортальных лимфоузлов в СОД 40 Грей.

Все пациенты предъявляли жалобы на сильное вздутие живота, урчание в животе, частый жидкий стул с неприятным запахом, тошноту, однократную рвоту.

У всех троих больных, после облучения парааортальных лимфоузлов, обнаружена идентичная картина, а именно воспалительные изменения слизистой оболочки тонкой кишки (выраженная диффузная гиперемия, резкий отек слизистой оболочки с резким отеком и массивными фиброзными изменениями ворсин) (рис. 1, рис. 2). У двоих из них выявлены множественные острые эрозии тонкой кишки (таб.1).

Таблица 1.

Желудок

Луковица 12 п.к.

Двенадцатиперстная кишка

Тощая кишка

Подвздошная кишка

Без патологии

Поверхностное воспаление

Лучевые поражения

Эрозии

Единичные

Множественные

Кровотечение из эрозий

Лимфофолликулярная гиперплазия

Лимфангиоэктазия

Очаговая гиперплазия слизистой оболочки

Полипы

Гемангиома

Карциноиды

Дискинезия по гипомоторному типу

Дискинезия по гипермоторному типу

Дуоденогастральный рефлюкс

Мальадсорбция

Целиакия

*- данной патологии не обнаружено

Поверхностные воспалительные изменения луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдались у 12 пациентов, двенадцатиперстной кишки у 17, тощей кишки у 15 и подвздошной кишки у 14 человек (Диаграмма 1). В большинстве случаев наблюдений имели место различные варианты сочетанного поражения частей тонкой кишки (таб. 1).

Эрозивные поражения тонкой кишки были обнаружены не только у пациентов с симптомами или с жалобами на имевшееся в недавнем прошлом кровотечении, но и у пациентов с жалобами диспепсического характера. Наблюдались как единичные, так и множественные эрозии. Случайной находкой явилось обнаружение хронической язвы тощей кишки у пациентки, предъявлявшей жалобы на неустойчивость стула, урчание в животе и повышенное газообразование. Хотя капсульная эндоскопия не предназначена для диагностики поражений желудка, в 1 наблюдении нами была обнаружена эрозия этого органа. Множественные эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдались в 7, единичные в 1, капиллярное кровотечение из эрозий луковицы в 2 случаях. Соотношение множественных и единичных эрозий двенадцатиперстной кишки было практически равным – 3 и 5 случаев наблюдения соответственно. В тощей кишке преобладали единичные эрозии (10 случаев наблюдения). Эрозивные поражения подвздошной кишки наблюдались в 7 случаях, 4 из них – это множественные эрозии, причем все с капиллярным кровотечением (Диаграмма 2) (Рис. 3) (все 4 пациента имели эпизоды кровотечения из желудочно-кишечного тракта причем во время проведения стандартного в таких случаях обследования – фиброгастроскопии и фиброколоноскопии, источников кровотечения обнаружено не было). Случайной находкой явилось выявление случая тонкокишечного кровотечения у пациента, предъявлявшего жалобы дистпепсического характера, еще до проявления характерной клинической симптоматики. Точно определить источник кровотечения, и его локализацию в тонкой кишке не удалось (таб. 1).

Из диспластических процессов тонкой кишки наиболее часто встречается лимфофолликулярная гиперплазия: двенадцатиперстной кишки – 2, тощей кишки – 8, подвздошной кишки – 8 случаев. Степень выраженности лимфофолликулярной гиперплазии варьировала в широких пределах: от единичных фолликулов до диффузного процесса. Очаговая гиперплазия слизистой оболочки была обнаружена в луковице двенадцатиперстной кишки (1 наблюдение) и в двенадцатиперстной кишке (1 наблюдение). Полиповидные образования тонкой кишки обнаружены у двух пациентов: у одного в двенадцатиперстной кишке, у другого в подвздошной кишке.

У пациентки, длительно страдающей абдоминальным болевым синдромом и оперированной ранее по поводу карциноида подвздошной кишки, капсульная эндоскопия показала наличие рубца дистальной трети подвздошной кишки и двух полиповидных образований, одно из которых располагалось проксимальнее, другое дистальнее рубца (Рис. 4) (таб. 1). В последующем пациентке было выполнено оперативное вмешательство, и при гистологическом исследовании удаленных образований – обнаружены карциноиды.

Лимфангиоэктазия двенадцатиперстной кишки нами выявлена у трех пациентов; тощей кишки – у двух (таб. 1).

Признаки мальадсорбции обнаружены у 12 пациентов из 24, и были наиболее выражены у пациентов, проходящих курс лучевой терапии. Неожиданной находкой для нас явилась целиакия, диагностированная у пациентки 26 лет, которая длительно лечилась от анемии, но без заметного улучшения (рис. 3).

Из нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта нами диагностированы дискинезии желудка и всех отделов тонкой кишки по гипо- и гипермоторному типу. У шести пациентов обнаружен дуоденогастральный рефлюкс; у двоих из них помимо желчи в просвете желудка мы наблюдали заброс капсулы из двенадцатиперстной кишки в желудок (таб. 1).

У двоих пациентов, предъявлявших жалобы диспепсического характера, патологических изменений в тонкой кишке не было обнаружено.

Проведенные нами исследования тонкой кишки у пациентов с диспепсическими явлениями показали, что в подавляющем большинстве случаев имело место поражение тонкой кишки (из 25 исследований только у двоих пациентов патологии не обнаружено). Следовательно, капсульная эндоскопия приобретает огромное значение в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта.

До сегодняшнего дня предпринимаются попытки сравнить капсульную эндоскопию и энтероскопию, на наш взгляд эти две методики не исключают, а дополняют друг друга. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки.

Но при сравнении энтероскопии и капсульной эндоскопии при выявлении источника скрытого желудочно-кишечного кровотечения, капсульная эндоскопия показала себя намного лучше энтероскопии. Источник кровотечения был обнаружен у 64% пациентов и что немаловажно источник кровотечения был обнаружен у 5 и 9 пациентов с нормальными данными энтероскопии [11].

Громоздкость и сложность энтероскопии ограничивает ее применение. Но при проведении энтероскопии существует возможность взятия материала на исследование, что является огромнейшим достоинством данной методики. Исследование же тонкой кишки при помощи капсульной эндоскопии не требует специальной подготовки пациента, легко переносится и может выполняться как в условиях стационара, так и амбулаторно. Немаловажно и то, что при проведении капсульной эндоскопии тонкая кишка исследуется в «естественных» условиях, что позволяет более точно судить о перистальтической активности данного органа.

При всех своих преимуществах, капсульная эндоскопия имеет и недостатки. Главными недостатками капсульной эндоскопии являются невозможность взятия биопсии, отсутствие контроля за движением капсулы и невозможность проведения лечебных манипуляций, высокая стоимость процедуры.

Мы рекомендуем начать обследование пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта с фиброгастроскопии и фиброколоноскопии, и только после этого проведение капсульной эндоскопии. Это дает полное представление о патологическом процессе в желудочно-кишечном тракте. Если при расшифровке данных капсульной эндоскопии возникают трудности в верификации патологии, то только в этом случае мы рекомендуем проведение энтероскопии с биопсией.

Фиброгастроскопия и фиброколоноскопия в комплексе с капсульной эндоскопией играют незаменимую роль в уточнении локализации и распространенности патологического процесса, что позволяет выработать оптимальный план лечебных мероприятий у каждого конкретного пациента.

Есть все основания надеяться, что широкое внедрение в практику данного метода диагностики еще в большей степени улучшит результаты диагностики заболеваний тонкой кишки, органа.

Кроме этого, полученные нами предварительные данные по использованию капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний тонкой кашки свидетельствуют о том, что в перспективе, при широком внедрении данного метода в клиническую практику, возможно, придется пересматривать статистические данные о частоте, структуре, процентном соотношении заболеваний тонкой кишки.

Рис.1. Лучевой энтерит. Рис. 2. Лучевой энтерит.

Рис. 3 Капиллярное кровотечение из эрозии подвздошной кишки.

Рис. 4. Карциноид подвздошной кишки.

Рис. 5. Целиакия.

Диаграмма 1.

Диаграмма 2.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Логинов А.С., Васильев Ю.В., Парфенов Д.А. Особенности эндоскопического исследования при поражениях тощей и подвздошной кишки.
Демлинг Л., Классен М., Дейле П. Интестиноскопия. В кн.: Актуальные вопросы гастроэнтерологии (Материалы докладов научной сессии 10-12 марта 1971г.).//М.1974.-№4.-с.467-470.
Стрекаловский В.П., Ханкин С.Л. Эндоскопия тонкой кишки.//Клин. мед.-1978.-№3.-с.99-103.
Стрекаловский В.П., Колесникова Г.Д., Араблинский В.М. Энтероскопия.// Клин. мед.-1981.-№5.-с.51-54.
Classen М., Demling L. Der gegenwartige Stand der Enteroskopie.//Dtsch. med. Wschr.,1973.-98.-36.-S.1670-1672.
CohenM.E., Barkin J.S. Enteroscopy. The combined procedure.//Anier. J. Gastroenterol.-1989.-Vol.84.-N11.-p.1413.1415
Fouteh P.G, Scnowski R.A, Kelly S. Enteroscopy: A method for detection to small bowel tumors.//Amer. J. Gastroenterol.-1985.-Vol.80.-Nl1.-P.887-890.
Kozu Т., Deyhle P., Classen М. et all. Neue Verfahren fur die Intestinoskopie.//Dtsch. med. Wschr.,1970.-95.-43.-s.2194-2195.
Shimuzu S., Tada М., Kawai K. Development of a new insertion technique in push-type enteroscopy.//Amer. J. Gastroenterol.-1987.-Vol.82.-N9.-p.844-847.
Tada М., Kawai K. Small-Bowel Endoscopy.// Scand. J. Gastroenterol.-1984.-Vol.l9. -Supp.l02.-p.39-52.
Lewis B, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding, a blinded analysis: the results of the first clinical trial. Gastrointestinal Endoscopy 2001;53:AB70.